Современное стрелковое оружие, использующее промежуточные патроны повышенного пробивного действия (такие как 5.56×45 мм М855A1, 7.62×39 мм 7Н39), создает огнестрельные ранения с отличными от классических пуль характеристиками, что напрямую влияет на тактику оказания первой помощи на поле боя. Ключевая особенность этих боеприпасов – сочетание высокой начальной скорости и специфической конструкции пули (стальной сердечник, особая геометрия), обеспечивающих значительное останавливающее действие и пробивную способность против средств индивидуальной бронезащиты. Патогенез ранения включает не только формирование прямого раневого канала, но и обширную зону временной пульсирующей полости, вызванной передачей кинетической энергии тканям. Эта полость многократно превышает диаметр пули, вызывая микроконтузию и разрыв сосудов, нервов на значительном расстоянии от основного канала. Критически важной морфологической особенностью таких ранений, особенно при поражении на близкой и средней дистанции, является выходное отверстие, которое практически всегда значительно превосходит по размеру входное. Это связано с дестабилизацией, деформацией или фрагментацией пули внутри тканей, а также с высвобождением остаточной кинетической энергии при выходе. Выходное отверстие часто имеет неправильную, рваную форму с вывернутыми краями.
Данные особенности кардинально меняют тактику остановки кровотечения на догоспитальном этапе. Стандартный подход, ориентированный на входное отверстие, в данном случае неэффективен и даже опасен. Основной источник массивного наружного кровотечения – это, как правило, выходное отверстие. Именно здесь чаще всего повреждаются магистральные сосуды, а мягкие ткани оказываются наиболее разрушены. Поэтому первичный гемостаз должен начинаться именно с обработки выходного отверстия. Тампонада раны является основным методом остановки сильного венозного или артериального кровотечения из выходного отверстия. Техника требует энергичного, плотного заполнения всей раневой полости стерильным перевязочным материалом с обязательным использованием современных гемостатических агентов. Тампонада проводится до плотного заполнения, создающего значительное внутреннее давление. Затем накладывается давящая повязка. Попытки тампонировать только входное отверстие, особенно при сквозных ранениях, часто неэффективны, так как не достигают основной зоны повреждения сосудов у выходного отверстия.
При продолжающемся массивном артериальном кровотечении, не контролируемом тампонадой выходного отверстия, немедленно накладывается жгут проксимальнее (выше) раны. Важно помнить, что обширная зона повреждения от временной полости может распространяться далеко от видимого раневого канала, поэтому жгут накладывается с запасом. Следует учитывать, что пули с высокой пробивной способностью могут дробить элементы бронежилета (керамические или стальные пластины), и осколки брони становятся вторичными снарядами, создавая дополнительные раневые каналы и источники кровотечения, требующие внимания при осмотре. Также высокоскоростные пули могут вызвать значительное повреждение кости с образованием костных осколков, способных повредить сосуды. После наложения жгута или успешной тампонады выходного отверстия необходимо осмотреть и область входного отверстия. Небольшое входное отверстие редко является источником катастрофического кровотечения, но его также следует прикрыть стерильной салфеткой. Однако основные усилия всегда сосредотачиваются на выходном отверстии. Опасным заблуждением является представление, что небольшое входное отверстие означает легкое ранение – за ним может скрываться обширное разрушение тканей у выхода.